患者さんの情報共有、スムーズに行えていますか？ 日々の業務の中、時間がない中で患者さんの情報を正確にまとめる看護サマリー。
「先輩の見て書いて覚えて！」と新人の時に言われた経験ありませんか？
「時間をかけて書いても、要点がまとまっていないと指摘される…」「他の看護師に、自分の意図がちゃんと伝わっているか不安…」そんな悩みを一緒に解決しましょう！
この記事では、忙しい看護師さんでも短時間で分かりやすく、短く書く方法、そして情報共有がスムーズにできる看護サマリーの書き方5ステップを、具体的な例文付きで解説します！
このステップをマスターすれば、もうサマリーの書き方で悩むことはありません！
看護サマリーとは？
看護サマリーとは、入院中の患者の看護に関する情報をまとめた文書のことです。これを見ればすぐにどんな入院生活を送ってきたのかすぐに分かる！というものです。
看護サマリーはどんな時に使う？なぜ重要？
サマリーには大きく分けて３つあります。
中間サマリー、転院時サマリー、退院時サマリーです。
ここでは転院時、退院時サマリーについて触れていきますね☆
転院時サマリー
患者が現在入院している医療機関から別の医療機関へ転院する際に作成される文書で、患者の医療情報や看護情報を新しい医療チームに引き継ぐためのものです。
退院時サマリー
患者が病院を退院する際に作成される文書で、入院中の治療や看護の経過、退院後のケアに関する情報をまとめたものです。
このサマリーは、患者本人や家族、退院後のケアを担当する医療機関や介護施設に対して、必要な情報を提供するために重要です。
なぜ看護サマリー重要なの？
患者のケアの質を向上させ、医療チーム間の円滑なコミュニケーションを促進するためです。
また、継続的に行ってほしい看護を伝えるためにも、看護計画を共有します。
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看護サマリーと似ている単語の医療サマリーとの違いは？
医療サマリーとはなんなのか
医療サマリーは主に医師間で交わされるサマリーのことです。
医療サマリーも重要な情報収集源
看護サマリーより詳細に治療内容が書いてあるので、全体像をつかむには確認必須です！
私が失敗した話
悲しいことに何度も書いてきた看護記録ですが、職場が変わるたびに私も書くのに苦戦しておりました…。
Ep.1 急性期の循環器病棟にいたときのこと
※サマリーあるある：相手の病院が欲する情報が分からず自分目線で書いてしまう。
Ep.2 慢性期の病棟にいたときの話
※サマリーあるある：入院歴が長い人など入院中いろいろなことがちょくちょく起きていてどうまとめればいいのか分からない。
こんな悩みを一緒に解決していきましょう！
【ステップ１】情報収集：的確な看護サマリーの土台を作る
基本情報の整理
- 氏名、年齢、性別、診断名
- 主訴、現病歴、既往歴家族歴
- アレルギー、副作用歴
- 服用中の薬剤情報（これは薬剤科から薬剤情報をもらって添付が一番正確です）
症状と治療の経過
どのような症状に対し、どのような治療を行い、どのような結果が生まれたか。
例）肺炎症状に対し、抗生剤を開始。その結果CRP、レントゲン上改善が見られた。また本人の呼吸苦も消失した。
看護経過と観察内容
行った看護によってどのような効果があったのか。
例）口腔内（舌苔含め）が汚れていたため、1日３回の口腔ケアを実施。食事前に嚥下体操の実施を行い、入院時は誤嚥があったが、現在はとろみなしで水分摂取もできている。
日常生活動作（ADL）とリハビリ状況
ADLの状態は退院時の状態を書きます。これは各病院でフォーマットが決まっていると思いますのでその通りに評価しましょう。
リハビリ状況は、リハ科が介入している場合にはリハ科にサマリーを依頼しましょう。
看護師がリハビリを行っている場合は『看護経過と観察内容』の所に書くと良いでしょう。
【ステップ２】情報整理：５W１Hを意識して分かりやすくまとめる
集めた情報を、５W１H（いつ、どこで、誰が、何を、なぜ、どのように）を意識して整理することで、簡潔で分かりやすい看護サマリーを作成できます。
看護サマリーにおける５W１Hの適用例
- いつ：入院日、手術日、症状出現日など
- どこで：自宅、職場、病院など
- 誰が：患者本人、家族、医師、看護師など
- 何を：症状、検査結果、治療内容など
- なぜ：入院理由、治療の目的など
- どのように：症状の経過、治療方法など
【ステップ３】 文章作成：簡潔明瞭で読みやすい文章のポイント
看護サマリーは、医療従事者間で情報を共有するための重要なツールです。そのため、誰にとっても分かりやすく簡潔な文章で書くように心がけましょう！
ポイント①: 主語と述語を明確にし誤解を防ぐ書き方
- 誰が実施したのか（医師が、看護師が、PTが、など）
- 行ったのか、行うことを検討したがやらなかったのかなど…理由もそえると、根拠も伝わりやすいですね！
ポイント② 客観的な事実と主観的な意見を区別する
観察した事実と、自身の意見や解釈は明確に区別して記述します。
「〜と思われる」など表現の使い分け
自身の意見や解釈を述べる場合は、「〜と思われる」「〜と考えられる」といった表現を用いると、客観的な事実と区別しやすくなります。
ポイント③: 専門用語を避け、わかりやすい言葉を選ぶ
AF⇒心房粗動
L1⇒第１腰椎
など
ポイント④：時系列に沿って記入する
入院時⇒安定期⇒回復期
など、時系列に書く。
【ステップ４】誤字、脱字、内容の正確性の確認
第三者視点で読み返すことが重要！
声に出して読んでみると不自然な文になっていることに気づきやすくなります。
また、同僚や先輩にも見てもらい、改善点がなくなったら、最終的に師長に提出しましょう。
【ステップ5】場面別の看護サマリー例文
患者情報：
山田太郎さん（80歳）男性
10月12日、4日前より咳と発熱と息苦しさが出てきたため外来受診。
肺炎と診断され入院となる。
↑これが入院までの経過になります。
★高度医療のため転院する場合
入院時呼吸苦あり。SpO2 83％（air room）
酸素吸入開始 5ℓ/H SpO2 96％にまで改善。「苦しくなくなった」とご本人より発言有。
レントゲン上、肺炎の所見あり。BT 38.7℃、CRP12.8のため抗生剤3回/日で開始。
禁飲食となる。メイン60㎖/Hをkeep
翌日、37.2度まで解熱、SpO2 97％確保。呼吸苦の訴えなし。
10月15日朝の検温時（AM７時）BT39.0℃、SpO2 88％、呼吸苦あり。当直の医師に報告しレントゲン検査実施。
レントゲン上入院時より悪化が認められた。
ご家族との相談の上、高度治療のため貴院へ転院の運びとなる。
★急性期を脱したので慢性期へ転院する場合
入院時呼吸苦あり。SpO2 83％（air room）
酸素吸入開始 5ℓ/H SpO2 96％にまで改善。「苦しくなくなった」とご本人より発言有り。
レントゲン上、肺炎の所見あり。BT 38.7℃、CRP12.8のため抗生剤3回/日で開始。
禁飲食となる。メイン60㎖/Hをkeep
翌日、37.2度まで解熱、SpO2 97％確保。呼吸苦の訴えなし。
10月15日朝の検温時（AM７時）BT39.0℃、SpO2 70％ 努力呼吸あり。JSCⅡ-200。呼吸器管理となる。
10月24日、CRP値8.7 BT36.7℃ レントゲン上肺炎改善との診断で抜管。
O2 3ℓ/H SpO2 97％
10月28日 ベッド上安静ではあるが身の周りのことができるようになるまで回復。抗生剤中止。食事開始のためメインも中止となる。
11月５日 room airだとSpO2 92％にまで低下するが２ℓであれば96％以上体動時も保てている。
急性期を脱し安定期へと入ったため、リハビリもできる貴院への転院の運びとなる。
★退院の場合（特養や、訪問看護ステーションあて）
入院時呼吸苦あり。SpO2 83％（air room）
酸素吸入開始 5ℓ/H SpO2 96％にまで改善。「苦しくなくなった」とご本人より発言有り。
レントゲン上、肺炎の所見あり。BT 38.7℃、CRP12.8のため抗生剤3回/日で開始。
禁飲食となる。メイン60㎖/Hをkeep
翌日、37.2度まで解熱、SpO2 97％確保。呼吸苦の訴えなし。
10月15日 再検査。
レントゲン上改善あり、CRP 3.6 SpO2 99％
抗生剤を点滴から内服へ変更。食事開始のためメイン中止。O2 は２ℓ/Hへ減量。減量後も97％維持できている。
10月22日
CRP1.2 room airにてSpO2 97％、食事摂取も問題なくできているため退院への運びとなる。
看護サマリー作成のよくある課題と解決策
記載漏れを防ぐには？
忘れがちなのが最終排便。
事前に印刷をしておいて転院当日に最終排便を記載して封筒に入れようと思っていたけど、書き忘れた！ってことはありませんか？
封筒にしまう前に最終チェックは複数人で一項目ずつ丁寧に行いましょう！
専門用語の使いすぎを防ぐ
転院先はどこなのか、何の目的で行くのかにもよります。
読んでもらう相手は誰なのか想定して書きましょう！
例えば私の失敗でもご紹介したように、循環器病棟から、慢性期の病院へ転院になる場合、略語が通じないこともあります。
また、例にもあげた「AF」。これは「AFL」とも書くことがありますし、「af」と小文字で書くと心房細動といった違う不整脈の病気になります。
ですので、病名などは特に略語を使わないようにしましょう。
短時間で書き上げるためのポイント
記載する情報をあらかじめ整理し、優先順位をつけることで、重要な情報を漏らさずに効率的に記載できます。
必要な情報を事前にリストアップしておくと良いでしょう。
看護サマリーの書き方の勉強会を開こう！
看護サマリーの書き方を丁寧に教えてくれる病院は少なく、先輩たちが書いてきたサマリーを見ながら自己流で学習しているのが、まず問題点！
それにより、書く看護師により形態が定まっていないことが多いです。
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５ステップで看護サマリーをマスターしよう！
この記事では、看護師必見の看護サマリーの書き方５ステップを紹介しました。
情報収集から文章作成、推敲まで、各ステップを丁寧に解説し、具体的な例文も紹介しましたので、ぜひ参考にしてみてください。
看護サマリーは、患者さんの情報を正確に伝えるだけでなく、チーム医療を円滑に進める上でも非常に重要なツールです。
わかりやすく簡潔な看護サマリーを作成して、日々の看護業務に役立てましょう！
