看護記録の書き方10選｜SOAP/DARの具体例から訴訟リスク回避術まで

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看護記録の書き方10選｜SOAP/DARの具体例から訴訟リスク回避術まで

「看護記録の書き方がわからなくて毎日悩んでいます…💦」
「時間がかかるのに、先輩から『主観と客観が混ざってる』と指摘される…どうしたらいいの？」
「訴訟対策って具体的に何を書けばいいの？不安でたまりません…😥」

そうお困りの新人看護師さん、大丈夫です！
この記事を読めば、 明日からスラスラ書ける看護記録のコツ がわかりますよ✨

この記事で分かること一覧
✅ SOAP/DARの 症例別具体例5選 （ダウンロード可！）
✅ 電子カルテで時短できる ショートカット術3つ
✅ 訴訟リスクを減らす 絶対NGワードリスト
✅ 先輩が教えてくれない アセスメントの鉄則
✅ 修正が必要な時の 正しい訂正方法

看護記録は 「法律遵守×効率化」 の両立が命！

正しい書き方をマスターすれば、 時間短縮 と 法的リスク回避 が同時に叶います🎯
この記事では、新人看護師が 今日から実践できる10のポイント を、
✔️ 具体例付き で解説
✔️ ダウンロード可能なテンプレート 付き
✔️ 裁判事例から学ぶNG例 も公開
していきます！

「もう悩まない！」を手に入れるために、さっそく読み進めましょう👩⚕️📝

看護記録の基本を押さえよう！📚法律遵守の必須ポイント

看護記録は 「患者の権利保護」と「看護師の身分証明書」 の両面を持つ重要な文書✨
日本看護協会の指針では、法的トラブルを防ぐための基本ルールが明確に定められています。

日本看護協会が定める「基礎情報」の書き方

基礎情報は看護計画の土台！
以下の要素を 漏れなく記載 しましょう💡

必須項目	具体例	注意点
患者プロフィール	年齢・血液型・生活習慣	🚫「独身」はNG！「未婚」と表現
医療情報	主訴・既往歴・アレルギー	「家族から聞いた」と出典明記
社会背景	職業・介護者の有無	差別的表現は絶対回避

⚠️「認知症で意思疎通不可」→「意思表明に支援が必要」と表現変更が鉄則

主観と客観を分ける！事実証明の鉄則

訴訟リスクを減らす 最強の盾 は「事実と意見の区別」🔍

タイプ	定義	良い例	悪い例
客観的事実	数値・検査結果	「SpO2 92%」「発赤あり」	「呼吸苦しそう」
主観的情報	患者の訴え	「胸が締め付けられる」と記載7	「胸痛あり」と要約

✨ポイント：
「患者が『痛い』と顔をしかめた」→ 事実（顔をしかめた）＋主観（痛みの訴え） で分離記載

保存期間はどのくらい？🗓️法的根拠を徹底解説

保存期間は 機関ごとに異なる ので要注意⚠️

根拠法令	保存期間	対象機関
医療法施行規則	2年	一般病院
保険医療機関規則	3年	保険医療機関
診療録規定	5年	全医療機関

💡アドバイス：
損害賠償請求の消滅時効は、「被害者が損害賠償請求できると知った時から5年間、医療行為が行われた時から20年間」とされています。
このため、記録を20年間保存しておくと、安心といえるでしょう🌟

悩んでいる看護師のイラスト

SOAP/DAR/経時記録の違いを症例別解説🚑具体例5選

看護記録の形式選びは 「患者の状態×記録目的」 で決めましょう！
急性期と慢性期では最適な形式が異なります。具体例を通じて 「使い分けの極意」 を伝授します✨

急性期患者のSOAP記録【実際の症例】

症例：術後肺炎疑いの患者（70歳男性）

要素	記載例	ポイント
S	「痰が詰まって苦しい」	患者の言葉をそのまま引用
O	体温38.5℃、SpO2 92%、黄色膿性痰	数値と色で客観表現
A	気道分泌物貯留による呼吸機能低下リスク	NANDA診断コード 00031 使用
P	2時間毎の体位変換＋ネブライザー実施	実施時間を明記

⚠️急性期は 「変化の速さ」 に対応！SOAPで 問題解決プロセス を明確に🔍

慢性疾患のDAR記録で押さえるべき3点

症例：糖尿病性腎症（55歳女性）

要素	記載例	重要ポイント
D	空腹時血糖220mg/dL	検査データを優先
A	インスリン量の再調整を医師に提案	チーム連携を明示
R	患者「自分で調整できそう」と発言	患者の反応を記録

✨慢性期は 「継続性」 が命！
✅ 毎回同じフォーマットで比較可能に
✅ 数値変化と生活指導の関連性を強調

経時記録の失敗例から学ぶ⚠️時間軸の整理術

失敗事例：転倒リスク見落とし

時間	誤った記載	改善例
14:00	「歩行練習実施」	「歩行器使用で10m歩行（ふらつきあり）」
16:00	「ベッド上安静」	「右下肢筋力3→2に低下のため安静指示」

💡プロの修正テク：

「5W1H」 を必ず記載（例：Who→看護師名）
30分単位で記録する施設ルールがある場合は厳守
急変時は 「事実→対応→結果」 の順で明記

形式別使い分け早見表

形式	適応症例	メリット	デメリット
SOAP	急性期・問題明確	思考の流れ可視化	時間がかかる
DAR	慢性期・経過観察	実施内容と反応が明確	フォーカス散漫
経時	急変時・事故対応	時系列が明確	冗長化しやすい

個人単位で方式を変えるのは容易ではありませんが、病棟の特徴ごとに看護記録方式を変えると業務がスムーズになるかもしれません✨

パソコンを使用するパンダ

電子カルテ時代の時短術⏰効率UPテクニック3選

電子カルテ時代の時短テクニック、知っているだけで毎日の業務がグッと楽になりますよね⏰✨
ここでは、効率アップのための「コピペ術」「アラート活用」「ショートカットキー」の3つのコツを、親しみやすくご紹介します！

コピペOK？NG？倫理的コピー術

電子カルテのコピペ、みなさんもつい使いたくなりますよね。
でも、使い方には注意が必要です👼👿

たとえば、バイタルサインなどの事実データは転記OKですが、患者さんの症状や反応は毎回きちんと確認して記録しましょう。
他の患者さんの個別計画を流用するのは絶対NGです！
施設によっては「ここはコピペOK」と明記されたテンプレート領域があるので、ルールに従って活用しましょう。
最近は、コピペ可能な範囲を色分け表示してくれる電子カルテも増えています🎨

パターン	OK例	NG例	ポイント
バイタル数値	体温36.5℃→36.5℃と転記	前日の疼痛表現をそのまま転用	事実データはOK
看護計画	標準看護計画の引用	他患者の個別計画を流用	ガイドライン重視
患者の反応	「痛み軽減した」をそのまま使用	症状変化なしなのに前回と同じ記載	倫理違反

アラート機能の活用法🔔看護計画自動生成

電子カルテのアラート機能は、忙しい現場の強い味方！
バイタル異常や薬剤投与のタイミング、記録の未完了など、うっかりミスや残業を防いでくれます。
最近では、AIが似た症例の看護計画を自動で提案してくれる機能も登場し、ますます便利になっています🤖

アラートタイプ	具体例	効果
バイタル異常	SpO2＜90%でポップアップ	即時対応可能
薬剤リマインダー	抗生剤投与30分前通知	準備時間確保
記録未完了	17:00に未記録項目を警告	残業防止🔔

ショートカットキーで入力速度2倍↑

電子カルテをもっとサクサク使いこなすなら、ショートカットキーが必須！
コピー＆ペースト（Ctrl+C/V）はもちろん、テンプレ呼び出しや画面切り替えもショートカットで一発です。
「よく使うフレーズ」をF1キーなどに割り当てておくと、さらに時短できますよ🎮

操作	キー	効果	事例
コピー	Ctrl+C	3秒短縮/回	「疼痛あり」の反復入力
検索	Ctrl+F	2分短縮/日	Drの連絡先検索
テンプレ呼出	Ctrl+T	5分短縮/記録	術後経過の定型文
日付入力	Ctrl+D	1秒短縮/回	観察時間記入
画面切り替え	Alt+Tab	10秒短縮/回	マルチタスク時

毎日の記録をもっとラクに、もっと正確に！
電子カルテの便利機能を味方につけて、あなたも時短マスターになりましょう😊

ショックを受ける女の人

訴訟リスクをゼロにする！⚠️絶対NG表現と修正方法

看護記録は 「法的証拠」 として扱われるため、曖昧な表現が命取りに💣
裁判事例から学ぶ 具体策 で、安心できる記録術をマスターしましょう✨

裁判事例から学ぶ「危険な曖昧表現」TOP5

実際の裁判でも、曖昧な表現が原因で看護師さんが不利になるケースが多発しています。

下の表は、避けたいNG表現と、その改善例です。

NG表現	事例内容	改善例	ポイント
苦しそう	呼吸状態の記載で訴訟化	「呼吸数28回/分、頸部陥没呼吸」	主観ではなく客観的に！
〇〇の可能性	憶測での記載	「発赤あり（5×3cm）」	事実のみを記載
効きすぎかも	薬剤効果の推測	「レンドルミン1T内服後、傾眠傾向」	客観的な事実を記載
異常なし	観察不足と判断される	「痰量30ml/回、白色粘稠」	具体的な数値や状態を！
医師へ報告済み	連携不足の疑い	「Dr.AへSpO2 90%を電話報告（15:00）」	時刻・手段まで明記

💡最近の裁判では、「ぐったり」などの日常語も危険信号！
→「意識レベルJCSⅡ-10」など、できるだけ医学用語で記載しましょう。

修正が必要な時の正しい訂正方法✏️

看護記録の訂正は、法律でルールが決まっています。
間違えた時は、正しい方法で修正しましょう！

修正タイプ	正しい方法	NG例	ポイント
誤字脱字	二重線＋訂正印＋日付	修正テープ使用	訂正の履歴が残るように！
追記	余白に「追記：」＋内容	元文を直接書き換え	どこに追記したか明記
事実誤認	新規記載＋「前回記録誤り」と記載	元文削除	証拠改ざんと疑われない工夫を！

✨電子カルテの場合は「修正履歴の自動保存」が必須です。
誰が、いつ、どこを修正したかが自動で記録されるシステムを使いましょう。

チーム連携で防ぐ！ダブルチェックのコツ

記録ミスや曖昧表現は、チームでのダブルチェックでしっかり防げます！
おすすめは「3段階チェックシステム」です。

チェックポイント	担当者	確認項目	ツール例
即時チェック	記入者	主観表現・数値	チェックリスト
時間帯別チェック	リーダー	矛盾点・連携漏れ	タイムスタンプ
最終チェック	師長	法的リスク・形式	AI判定システム

💡ある病院では、「曖昧な表現」を赤文字で自動表示する電子カルテを導入し、見逃しを防いでいます。

「ダウンロードできるテンプレート」なども活用して、時短＆正確な記録を目指しましょう😊

明日から使える！✨ダウンロード可能なテンプレート集

「看護記録の書き方」に悩んだ時、すぐに使えるテンプレートがあると本当に助かりますよね😊
このセクションでは、現場ですぐ役立つテンプレートやツールを厳選してご紹介します！
ダウンロードして、明日からの記録業務にぜひご活用ください♪

救急対応用SOAPテンプレート（PDF）

救急対応はスピードと正確さが命！そんな時に役立つSOAP記録のテンプレートです🚑

セクション	記載例	ポイント
S（主観的情報）	「胸が苦しい」	患者の言葉をそのまま記載
O（客観的情報）	血圧120/80mmHg、SpO2 94%	数値や観察所見を具体的に
A（アセスメント）	急性心不全疑い	疾患名やリスクを明記
P（プラン）	Dr.へ報告、酸素投与開始	実施内容・報告先も記載

PDFダウンロードはこちら★

💡急変時でも迷わず使えるシンプル設計です！

術後経過記録のひな形【時間軸別】

術後は時間ごとの変化をしっかり追うことが大切です⏳
このひな形を使えば、経過観察もれなく、誰でも簡単に記録できます。

時間帯	チェック項目	記載例
術直後	バイタル・創部状態	体温36.8℃、出血なし
2時間後	意識レベル・痛み	JCS0、NRS2/10
4時間後	排尿・ドレーン量	200ml/透明
6時間後以降	食事・歩行状況	五分粥完食、歩行介助要

PDFダウンロードはこちら★

💡時間ごとに記入欄が分かれているので、チーム内での情報共有もスムーズです！

アセスメントシート作成ツール🔧

アセスメントが苦手な方も安心！チェックリスト形式のアセスメントシート作成ツールです。
患者さんの状況をもれなく整理でき、記録の質もグッとアップします✨

項目	チェック内容例	コメント欄
バイタル	□安定　□変動あり
意識レベル	□清明　□傾眠　□昏睡
食事摂取量	□全量　□半分　□摂取不可
排泄	□自立　□介助　□失禁
皮膚状態	□正常　□発赤　□褥瘡