急変時の記録って、何を書けばいいのか迷いませんか？

「これで大丈夫かな…」と不安になりながら書いた経験、ありますよね。

この記事では

• 急変時に書くべき記録の内容
• 時系列での正しい書き方
• そのまま使える具体例

が分かりますよ♪

この記事では、急変時の看護記録の書き方を、新人看護師でも実践できるようやさしく解説します😊

急変時の記録とは？基本の考え方

急変時の看護記録は、通常の記録とは役割が大きく異なります。

特に重要なのは、「誰が読んでも経過と対応が再現できること」です。

ここでは、急変時記録の基本的な考え方を整理していきましょう🩺

なぜ急変時は記録が重要なのか

急変時の記録は、単なるメモではなく診療記録の一部として扱われます。

日本看護協会でも、看護記録は「ケアの継続」と「法的証拠」の両方の役割を持つとされています。

つまり、急変時の記録は以下の意味を持ちます。

• その後の治療・看護の判断材料になる
• チーム医療の情報共有になる
• 医療安全・法的な検証資料になる

特に急変時は、「対応が適切だったか」が後から検証される可能性があるため、記録の質がとても重要になります。

法的側面と看護記録の役割

急変時のような予期せぬ事態では、発見状況・対応・経過を時系列で記載することが求められています。

これは、医療事故調査や訴訟などの場面で、記録が重要な判断材料になるためです。

そのため、記録には以下の特徴が必要です。

• 事実に基づいている
• 時間が明確である
• 誰が何をしたかが分かる

曖昧な表現や感情的な記載は避け、あくまで客観的な情報を残すことが大切です。

「事実」と「判断」を分ける

急変時の記録でありがちなミスが、「主観的な表現」です。

例えば、次のような書き方はNGです。

• 苦しそうだった
• 状態が悪いと思った

これでは、読んだ人によって解釈が変わってしまいますよね。

正しくは、以下のように事実ベースで書きます。

• 呼吸数30/分、会話困難、起坐呼吸あり
• SpO2 88％（室内気）

このように、数値・所見・行動で表現することで、誰が見ても同じ状況を理解できます。

また、「判断を書くな」というわけではなく、

👉 判断は事実とセットで書くのがポイントです。

• （事実）SpO2低下、呼吸数増加あり → （判断）呼吸状態悪化と考え酸素投与開始

このように書くことで、臨床判断の妥当性も伝わる記録になります😊

急変時の記録で必ず書くべき5つ

急変時の記録は、「何を書くか」が明確でないと抜け漏れが起こりやすいです。

まずは、絶対に外せない5つの項目を押さえておきましょう🩺

この5つを時系列で書ければ、記録の質は一気に上がります。

項目	具体的に書く内容
① 発見時の状況	時刻・場所・きっかけ（巡視、ナースコールなど）・患者の状態（意識、呼吸、循環）
② バイタル・症状	血圧、脈拍、呼吸数、SpO2、意識レベル（JCSなど）、主訴、モニター所見
③ 実施した対応・処置	酸素投与、ルート確保、CPR、除細動、薬剤投与（量・ルート・時刻）
④ 医師報告・指示	いつ・誰に・何を報告したか、受けた指示内容（薬剤・処置など）
⑤ その後の経過	患者の反応（バイタル変化）、転帰（ICU転棟、ROSC、死亡確認など）

① 発見時の状況（第一発見が超重要）

急変時の記録は「どのように気づいたか」から始まります。

例えば以下のように書きます。

• 巡視時
• ナースコール
• モニターアラーム

さらに、発見時の患者状態もセットで記載します。

👉 意識・呼吸・循環は必須です。

② バイタル・症状（数値で残す）

急変時は状態の変化が重要です。

そのため、「数値」で記録することが必須になります。

• 血圧、脈拍、呼吸数
• SpO2
• 意識レベル（JCSなど）

「苦しそう」ではなく、

👉 呼吸数30/分、SpO2 88％

このように具体的に書くことがポイントです。

③ 実施した対応・処置

何をしたかは必ず時刻とセットで記録します。

特に重要なのは以下です。

• 酸素投与（○L/分）
• 薬剤（名称・量・ルート）
• CPR・除細動（○J）

また、処置後の反応も忘れずに書きましょう。

👉「やったこと＋結果」がセットです。

④ 医師報告・指示

急変時は医師への報告内容と指示がとても重要です。

以下の4点を意識してください。

• いつ報告したか
• 誰に報告したか
• 何を伝えたか
• どんな指示を受けたか

例えば、

👉「21:11 当直医Aへ報告。呼吸状態悪化を伝え、酸素増量と血液ガス採取の指示あり」

このように書くと、状況が明確になります。

⑤ その後の経過（転帰まで）

急変時の記録はその後の経過まで書いて完成です。

• 状態の改善・悪化
• ICU転棟
• ROSC
• 死亡確認

ここまで書くことで、急変の全体像が伝わります。

特に、「いつどうなったか」まで書くことを意識してください😊

急変時記録は「時系列」が最重要

急変時の記録で最も重要なのが、時系列で書くことです。

なぜなら、急変時は「何が・いつ・どう起こったか」がすべてだからです。

ここでは、NG例とOK例を比較しながら理解していきましょう🩺

NG例：まとめて書いてしまう

新人さんに多いのが、「出来事をまとめて書く」パターンです。

例えばこんな記録👇

• 夜間、呼吸状態悪化あり。酸素投与、医師へ報告し薬剤投与実施。

一見問題なさそうですが…

👉 いつ何が起きたのか全く分かりません

これでは、

• 対応が遅れていないか
• 判断が適切だったか

を後から評価することができません。

OK例：時間ごとに書く

正しい記録は、「時間＋状態＋対応」で並べます。

同じ内容でも、こう書くと一気に分かりやすくなります👇

• 21:10　巡視時、呼吸数30/分、SpO2 88％（室内気）
• 21:11　O2 5L/分開始
• 21:12　当直医Aへ報告
• 21:14　医師指示にて薬剤投与開始

このように書くことで、

• 経過
• 判断
• 対応の速さ

すべてが見える記録になります。

実際の書き方のコツ

時系列記録をうまく書くコツはシンプルです👇

• 1行＝1イベント
• 必ず時刻から書く
• 状態と対応をセットにする

さらにレベルを上げるなら👇

• 処置後の反応も書く
• 医師指示は必ず明記

この2つができると、かなり完成度の高い記録になります。

そして一番大事なのは、

👉 「第三者が読んで再現できるか」

この視点で見直すことです😊

SOAPで書く？急変時の記録の型

「急変時もSOAPで書くべき？」と悩む方はとても多いです。

結論からいうと、急変時はSOAPよりも時系列記録が優先されます。

ここでは、その理由と使い分けを分かりやすく解説します🩺

SOAPの基本

SOAPとは、問題ごとに情報を整理する記録方法です。

• S（Subjective）：主観的情報（患者の訴え）
• O（Objective）：客観的情報（バイタル・所見）
• A（Assessment）：評価・判断
• P（Plan）：計画・対応

日常の看護では、問題ごとに整理できるためとても有効な方法です。

急変時にSOAPが向かない理由

急変時は、短時間で多くの出来事が同時に起こります。

そのためSOAPで整理しようとすると、

• 問題が多すぎて分けきれない
• 時系列が分かりにくくなる

といったデメリットがあります。

急変時に最も重要なのは、

👉 「何がいつ起きたか」

なので、時系列での記録が優先されます。

おすすめは「時系列＋要点整理」

現場でよく使われるのは、以下のスタイルです👇

• 急変中：時系列で記録
• 急変後：必要に応じてSOAPでまとめ

例えば、

👉 急変時 → 経時記録（詳細）

👉 落ち着いた後 → SOAPで振り返り

このように使い分けると、記録の質がぐっと上がります。

現場で迷ったときの判断基準

迷ったときは、次の基準で考えてください👇

• 急変・事故・死亡 → 時系列記録
• 日常ケア・慢性経過 → SOAP

つまり、

👉 「急変＝時系列」が基本ルール

と覚えておくと安心です😊

急変時記録の具体例（コピペOK）

ここでは、実際の現場で使える急変時の記録例を紹介します。

「どう書けばいいか分からない…」という方は、まずはこの形を参考にしてみてください😊

すべて時刻＋状態＋対応で構成されています。

① 呼吸状態悪化の例

• 21:10　巡視時、呼吸数30/分、SpO2 88％（室内気）、発汗あり
• 21:11　O2 5L/分経鼻カヌラ開始
• 21:12　当直医Aへ報告
• 21:13　医師来室、血液ガス採取指示あり
• 21:18　SpO2 94％へ改善

👉 ポイント：状態変化と対応、その後の反応がしっかり書かれています。

② 意識レベル低下の例

• 10:25　巡視時、呼びかけに対し反応鈍く、JCSⅡ-20
• 10:26　血圧90/60 mmHg、脈拍110/分
• 10:27　当直医Bへ報告
• 10:29　医師指示にて輸液開始
• 10:35　JCSⅠ-3へ改善

👉 ポイント：意識レベルはJCSなどで明確に書きます。

③ 心肺停止（CPA）の例

• 21:14　巡視時、意識なし、呼吸停止、脈拍触知せず
• 21:14　CPAと判断、胸骨圧迫開始
• 21:15　院内急変コール発信
• 21:16　除細動200J実施（VF）
• 21:16　アドレナリン1mg静注
• 21:24　自己心拍再開（ROSC）
• 21:30　ICU転棟指示あり

👉 ポイント：処置内容（数値・薬剤）を具体的に書くことが重要です。

書くときの型（テンプレ）

迷ったときは、このテンプレを使ってください👇

• ○時○分　【状態】
• ○時○分　【対応】
• ○時○分　【報告・指示】
• ○時○分　【結果・反応】

この流れで書けば、大きくズレることはありません😊

急変時記録でよくあるミスと対策

急変時の記録は、焦りや緊張からミスが起こりやすい場面です。

ここでは、新人看護師がよくやってしまうミスと、その対策を分かりやすく解説します🩺

 

① 曖昧な表現を使ってしまう

よくあるのが、感覚的な表現です。

• 苦しそう
• 状態が悪い

これでは、読む人によって解釈が変わってしまいます。

👉 対策はシンプルです。

「数値・所見で書く」

• 呼吸数30/分
• SpO2 88％
• 起坐呼吸あり

このように書けば、誰が見ても同じ状況を理解できます。

② 時間が抜けている

急変時の記録で致命的なのが「時間の抜け」です。

例えば、

• 酸素投与開始
• 医師へ報告

これだけでは、「いつ？」が分かりません。

👉 対策はこれです。

必ず時刻から書く

1行目から時間を書くクセをつけるだけで、防げます。

③ 医師指示が書かれていない

意外と多いのが、「指示を受けたのに記録していない」ケースです。

急変時は、

• 誰に報告したか
• どんな指示を受けたか

が非常に重要になります。

👉 対策

• 報告＝必ず記録

これをルール化しましょう。

④ 判断だけ書いてしまう

例えば、

• 呼吸状態悪化と判断

これだけでは、「なぜそう判断したのか」が分かりません。

👉 正しい書き方はこれです。

• SpO2低下・呼吸数増加あり → 呼吸状態悪化と判断

このように、

「事実＋判断」セット

で書くことが重要です。

⑤ 処置だけ書いて反応を書かない

処置を書いて終わってしまうのもよくあるミスです。

例えば、

• 酸素投与開始

これでは、その後どうなったか分かりません。

👉 対策はこれです。

「やったこと＋結果」

• 酸素投与開始 → SpO2改善

ここまで書いて、初めて意味のある記録になります。

急変時に強くなるためのコツ（実践）

急変時の記録は、単に書き方を覚えるだけでは不十分です。

大切なのは、観察・判断・行動とセットで考えることです🩺

観察→判断→行動→記録の流れを意識する

急変対応は、次の流れで進みます。

• 観察（バイタル・症状）
• 判断（異常かどうか）
• 行動（対応・処置）
• 記録（経過を残す）

記録はこの流れの「結果」です。

つまり、

👉 記録が苦手＝思考整理が苦手

ということも多いです。

まずは「何を見て、どう判断して、何をしたか」を意識しましょう。

SBARと記録をつなげる

急変時の報告でよく使うのがSBARです。

• S：状況
• B：背景
• A：評価
• R：提案

このSBARは、そのまま記録にも活かせます。

例えば、

• S：呼吸状態悪化
• A：SpO2低下
• R：酸素投与

👉 これを時系列に並べたものが記録です。

報告と記録はセットで考えると、理解しやすくなります😊

日頃の準備で差がつく

急変時は、いきなり完璧に動くのは難しいです。

だからこそ、普段から準備しておくことが大切です。

• 急変時のテンプレを覚える
• シミュレーションで練習する
• 先輩の記録を見る

特に、

👉 「型」を持っているかどうか

で、急変時の動きは大きく変わります。

✅まとめ｜この記事で学べる急変時記録の書き方

記事のまとめ

急変時の看護記録は、最初はとても難しく感じますよね。

でも、ポイントはシンプルです。

👉 「時間＋状態＋対応＋結果」

この型を意識するだけで、記録はぐっと書きやすくなります。

焦る場面だからこそ、「型」を持っていることがあなたを助けてくれます。

少しずつで大丈夫なので、ぜひ実践で使ってみてくださいね😊🩺

 

📚引用・参考

• 日本看護協会
  看護記録に関する指針
  
• 日本看護協会
  看護業務基準
  
• 厚生労働省　医療事故調査制度関連資料
• 日本赤十字社 旭川医療センター　急変対応・記録に関する資料
• MedSafe（医療安全研修資料）
• ナース専科
• マイナビ看護師
• 看護roo!
• American Heart Association（AHA）　2020 CPRガイドライン（日本語ハイライト）